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LUGAR DE NACIMIENTO
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PROFESIÓN
LUGAR DE TRABAJO
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Nº CN 1r DAN
Nº CN 2r DAN
Nº CN 3r DAN
Nº CN 4r DAN
Nº CN 5r DAN
DOJO AL QUE PERTENECE
ENTRENADOR NACIONAL QUE AVALA
Nº ENTRENADOR NACIONAL
ESTILO DE KARATE QUE PRACTICA
CAMPEÓN DE ESPAÑA [INDICAR FECHA Y AÑO]
TRABAJO LIBRE QUE PRESENTA
BUNKAI QUE PRESENTA
TEMA DEL TRABAJO ESCRITO QUE PRESENTA
¿EL ASPIRANTE ES REPETIDOR?
NO
SI
Indicar fecha de examen de cinturón MARRÓN
SI ES CINTURÓN NEGRO INFANTIL INDICAR FECHA DE OBTENCIÓN Y NÚMERO DE C.N:
Fecha
Nºmero de Cinturón Negro
Indicar fecha y lugar de examen de 1r DAN
Indicar fecha y lugar de examen de 2º DAN
Indicar fecha y lugar de examen de 3r DAN
Indicar fecha y lugar de examen de 4r DAN
Indicar fecha y lugar de examen de 5r DAN
Indicar fechas y lugar de exámenes anteriores
FASE A REALIZAR
Fase Técnica
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KATAS QUE PRESENTA
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KATA QUE PRESENTA ( En el caso que el trabajo presentado no tenga relación alguna )
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